Blog

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 a été présenté le 5 octobre 2016 en Conseil des ministres et suit actuellement son cheminement législatif pour une adoption début décembre 2016. Rien ne sert d’attendre de la LFSS 2017 des transformations en profondeur ou des réformes considérables, à quelques mois de l’élection présidentielle et un an avant la renégociation des Conventions d’Objectifs et de Gestion (COG) entre l’État et les Caisses nationales de Sécurité sociale. La LFSS 2017 a donc vocation à être un texte législatif de stabilisation des mesures antérieures, étant entendu que les principales  « réformes » (ou coups de rabot, c’est selon) du quinquennat Hollande dans le domaine social ont d’ores et déjà été mises en œuvre : allongement de l’âge effectif de départ en retraite, réduction des prestations familiales et modulations des allocations familiales, réduction historique de la cotisation sociale (pacte de responsabilité), économies drastiques sur les dépenses de santé à l’hôpital, réduction douloureuse des coûts de gestion des organismes de Sécurité sociale ….

En réalité, la communication gouvernementale sur le  PLFSS est avant tout un exercice d’autosatisfaction, lui permettant de se targuer d’avoir ramené les comptes sociaux à l’équilibre, chose inédite depuis 2001. Le rétablissement des comptes sociaux engagé depuis 2012 devrait permettre en 2016 de ramener le déficit du régime général de sécurité sociale à un niveau de – 3,4 milliards d’euros, nettement inférieur à celui prévu par la loi de financement de la sécurité sociale initiale, soit une réduction de moitié en un an. Les prévisions de recettes et de dépenses pour l’année prochaine et la mise en œuvre des mesures prévues par le Gouvernement permettront d’atteindre un quasi-équilibre financier puisque le déficit du régime général devrait être de moins de 400 millions d’euros. Aussi, comment ne pas être admiratif devant la compétence d’un gouvernement qui est en passe de mettre fin au trou de la Sécu, que l’on croyait pourtant inscrit dans l’ordre des choses depuis toujours et pour l’éternité.

La réalité est tout autre. Les comptes de la Sécurité sociale profitent d’un double mouvement : d’une part une stagnation historique des dépenses sociales et d’autre part un accroissement de recettes du fait d’une progression dynamique de la masse salariale. Certes il faut accueillir favorablement le retour à l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale, ne serait-ce que cela est susceptible d’inverser le rapport de force idéologique à l’endroit de la politique sociale et démontrer l’ineptie du mythe du trou de la Sécu et de l’incapacité de l’institution à équilibrer ses comptes. Toutefois, cet équilibre s’inscrit dans un contexte d’aggravation de la couverture sociale de millions de français et ce, malgré la mise en œuvre de mesures très ciblées à l’endroit des plus pauvres (relèvement du seuil CMU-C et augmentation de quelques euros de certaines prestations familiales sous conditions de ressources).

Les mesures financières

Tandis que les dépenses sociales ont été freinées de manière brutale, dans le même temps, les recettes de la Sécurité sociale ont été affaiblies considérablement : le produit des cotisations sociales progresse 2 fois moins vite (+ 0,6 %) vite que la masse salariale du fait de l’accentuation des dispositifs d’exonération consentis dans le cadre du pacte de responsabilité qui portent uniquement sur la part patronale de cotisations sociales. Les recettes de la branche famille ont été sacrifiées par la baisse des cotisations familiales consenties doublement par la diminution du taux et la progressivité de la cotisation jusqu’à 3,5 SMIC. Ces deux mesures expliquent à elles-seules le déficit de cette branche. En revanche les cotisations salariales progressent de 3,5 %, de même que la CSG sur les revenus d’activité et de remplacement, ce qui prouve bien qu’a été orchestré un transfert de financement massif du patronat vers les travailleurs et vers l’impôt car, outre la CSG, les recettes fiscales affectées progressent dans le même temps de 3,1 % : il s’agit donc d’une double peine pour les travailleurs. 

La LFSS comporte malgré tout quelques mesures financières qui suscitent de l’intérêt. Ainsi, le gouvernement semble enfin prendre conscience du danger considérable que fait peser l’économie numérique (la fameuse ubérisation) sur les recettes de la sécurité sociale. Il entend en effet fixer des seuils de revenus réglementaires à partir desquels faux-taxis et loueurs d’appartements seront affiliés à la Sécurité sociale. Malheureusement les décrets risquent de ne jamais paraître à quelques mois des élections présidentielles. Mais surtout, le gouvernement n’a nullement agi pour limiter la massification des statuts de travailleurs indépendants low-cost, permise par la création du statut d’autoentrepreneur en 2008, lesquels sont utilisés fréquemment à des fins de contournement du salariat par les employeurs.

De même temps, le gouvernement entend soumettre à conditions de ressources les exonérations de cotisations sociales. La mesure peut surprendre de la part d’un gouvernement qui a multiplié dans des proportions inouïes les aides aux entreprises en matière d’allègement des cotisations ; celles-ci sont passées de 35 à 40 milliards d’euros par an avec le pacte de responsabilité, auxquelles s’ajoutent les 23 milliards d’euros du CICE. Mais à y regarder de plus près, la mesure ne concernera nullement les grands groupes du CAC 40 mais uniquement les chômeurs créateurs d’entreprises, certains secteurs particuliers et les employeurs des DOM, pour une total inférieur à 1 milliard d’euros. Mesure marginale donc, qui ne rompt en aucun cas avec l’inepte politique de l’offre qui a transféré massivement et sans impact sur le chômage le financement de la Sécurité sociale des employeurs vers les ménages.

Enfin, le gouvernement souhaite prendre des mesures (très vagues et timorées) contre les abus d’utilisation des travailleurs détachés. Ces abus sont directement issus de la directive européenne sur le détachement ainsi que du règlement (CE) n° 883/2004 de coordination des régimes de sécurité. Ces directives ont accéléré les situations de dumping social en Europe au travers d’une libéralisation du marché du travail et l’embauche de travailleurs rémunérés selon le régime social de leur pays d’origine. Disons-le sans ambages, la seule voie que le gouvernement Hollande aurait dû prendre et qu’il avait 5 ans pour mettre en œuvre était d’en demander purement et simplement le retrait. La PLFSS ne se risquerait pas à aller en ce sens ; le gouvernement entend uniquement « disposer de garanties suffisantes que les salariés détachés en France sont régulièrement affiliés et cotisent dans leur État d’origine ». Ce timide haussement de ton à 8 mois des élections présidentielles pourrait donc prêter à sourire si les enjeux n’étaient pas aussi fondamentaux que la pérennité des droits sociaux des travailleurs français.

Le régime social des indépendants

Véritables laissé pour compte de la Sécurité sociale, situation héritée il est vrai des revendications corporatistes des artisans et commerçants qui avaient refusé leur intégration dans le régime général, les travailleurs indépendants bénéficient d’un système de Sécurité sociale aussi dysfonctionnel qu’insuffisant. En 2007, la réforme insensée du Régime Social des Indépendants (RSI) et la création de l’Interlocuteur Social Unique (confiant aux Urssaf le recouvrement des cotisations) avait conduit au plus grave accident industriel que la Sécurité sociale ait connu depuis ses origines. Un bug informatique aussi colossal qu’ignoré des médias avait plongé à la fois les bénéficiaires et les salariés des caisses concernées dans une grave crise qui n’est pas encore totalement résolue, 9 ans après son commencement. En ce sens, la seule vraie évolution notoire de cette LFSS est à rechercher de ce côté-là. Ainsi, est-il mis fin sans trompettes ni couronnes à l’interlocuteur social unique, au profit d’une une structure de pilotage national unique ayant autorité sur le réseau Urssaf et le réseau RSI, conduite par un directeur national qui sera responsable de la qualité du service rendu aux cotisants dans les deux réseaux et ayant autorité sur l’ensemble des services en charge de ces missions.

Parallèlement, le gouvernement tend à simplifier les règles de calcul des cotisations sociales et à renforcer les modalités d’allègement des cotisations sociales pour les travailleurs indépendants les plus modestes, transformant de plus en plus le régime social des travailleurs indépendants en régime de solidarité nationale, situation aggravée par la concurrence des autoentrepreneurs qui bénéficient d’un régime social proche du néant. Au prix d’un sacrifice de leurs droits sociaux.

La politique de santé

Dans le domaine des dépenses d’assurance maladie, le PLFSS 2017 poursuit la tendance initiée depuis 5 ans. Depuis 15 ans en réalité, car les réformes Hollande-Touraine s’inscrivent dans la droite ligne des réformes mises en œuvre sur les quinquennats Chirac et Sarkozy dont aucune mesure essentielle n’aura été abrogée, singulièrement dans le domaine du reste à charges des malades. Certes, le gouvernement Hollande peut se féliciter d’avoir mené une négociation conventionnelle en 2012 qui a limité (mais non supprimé, bien au contraire) la pratiques des dépassements d’honoraires et réduit la pratique insupportable des refus de soins de la part des professionnels de santé. De même, la réforme PUMA (protection universelle maladie) garantit depuis 2016 la continuité de l’affiliation à l’assurance maladie en cas de cessation ou de changement d’activité, mais au prix de la disparition de la notion d’ayant droit et d’un inévitable fiscalisation intégrale de l’assurance maladie, laquelle a vocation à devenir un dispositif socle placé sous contrôle de l’État et grignoté par l’assurance privée. Quant à la réforme phare de l’accès aux soins, à savoir la mise en œuvre du tiers payant généralisé, celle-ci semble s’être désormais enlisé dans un situation conflictuelle inextricable entre la Ministre et les syndicats de médecins d’une part et les complémentaires santé d’autre part et ne devait pas aboutir avant fin 2017 … si elle aboutit un jour. Certes le relèvement des seuils d’attribution de la CMU et de l’aide à la complémentaire santé (ACS) ont permis à 600 000 personnes supplémentaires de bénéficier de cette couverture maladie réservée aux plus pauvres, mais cet état de fait est principalement dû au contexte de chômage de masse et d’aggravation de la pauvreté qui a poussé de millions de français dans les dispositifs de lutte contre la pauvreté au détriment d’une affiliation de droit commun dans le cadre d’un emploi salarié. Pour ces derniers en revanche, le niveau de couverture maladie se situe toujours à un niveau historiquement bas. En outre, une part considérable et croissante des dépenses repose sur une socialisation externe, autrement dit transférées sur les complémentaires santé d’entreprise, dont la généralisation a été mise en œuvre avec l’Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2012.

Le gouvernement conclut donc à une diminution du reste à charge mais celui-ci ne fait que revenir au niveau de 2003, date à laquelle avaient été initiées les nouvelles générations de reste à charge non remboursables (participation forfaitaire, franchises). Le texte de loi permet ainsi au gouvernement de dresser un bilan élogieux de la politique de santé dont les dépenses sont contenues, et se garde bien d’occulter un taux considérable du renoncement aux soins de la part des Français (30 % des Français y seraient confrontés au moins une fois dans l’année). L’ objectif de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est ainsi voté à un taux historiquement bas : + 2,1 %. Certes, cela reste supérieur à la croissance mais compte tenu des facteurs socio-démographiques de progression des dépenses de santé (vieillissement de la population, progrès technique, poids des affections longue durée qui représentent 2/3 de la dépense de santé, etc), cette progression ne pourra se faire qu’au prix de nouveaux coups de canif dans la couverture santé des catégories intermédiaires non couvertes par la CMU-complémentaire ou l’ACS.

En effet, le gouvernement présente un nouveau plan d’économies de 4 milliards d’euros dans le domaine des soins ce qui porte les économies à 10 milliards d’euros cumulés depuis 2014. Certes, ce dernier round d’économies portera pour bonne part sur la politique du médicament (- 1,4 milliards) et disons-le tout net, il nous sera difficile de nous associer aux larmes de crocodile des entreprises du médicament. En revanche, la LFSS accentue les économies relatives à la dépense hospitalière (- 800 millions d’euros) en sus du développement de la médecine ambulatoire en établissements (- 600 millions). S’il convient de ne pas rejeter en bloc les mesures prises, il convient de dire toutefois qu’elles accentuent la situation financière devenue intenable de l’hôpital public au bord de l’asphyxie financière après 10 ans de généralisation de la tarification à l’activité. Le gouvernement indique il est vrai qu’il a engagé depuis 2012 une réforme du modèle de financement des établissements de santé visant à sortir du « tout tarification à l’activité (T2A) ». Les mesures comprises dans le PLFSS pour 2017 visent en réalité à orienter l’hôpital vers davantage de prise en charge ambulatoire au détriment des hospitalisations complètes, évolution qui peut avoir de l’intérêt mais comporte aussi des risques en termes de prise en charge des patients. Enfin, le gouvernement estime enfin que le modèle actuel de financement des unités de soins critiques (réanimation, soins intensifs, surveillance continue) ne permet pas de répondre de manière pleinement satisfaisante aux spécificités de cette filière. A cette fin, il est prévu de créer « un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et hospitalisation de jour » dont les modalités d’application restent à définir. Malgré ces mesures d’application bien tardive, les faits demeurent malheureusement têtus : le gouvernement Hollande n’a nullement inversé la tendance de mise en concurrence déséquilibrée entre l’hôpital public et l’hospitalisation privée (au détriment de la première) et n’a rien fait pour proposer une réforme d’ampleur de financement encline à garantir de manière pérenne et stable le service public hospitalier.

Dans le domaine des soins de ville, la LFSS s’appuie sur les mesures issues de la nouvelle convention médicale signée en juillet 2016 entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins. A cette occasion, les médecins libéraux ont obtenu une revalorisation des honoraires médicaux et l’instauration de nouveaux modes de rémunération forfaitaires qui pourront représenter plusieurs dizaines milliers d’euros par an par praticien. En contrepartie la LFSS leur demande de nouveaux efforts en matière de maîtrise des prescriptions d’arrêts de travail et de médicaments, qui porteront in fine sur les assurés sociaux. De même, le gouvernement poursuit l’action découlant des dispositions de la dernière convention médicale visant à favoriser l’installation de praticiens en zones défavorisées, et ce au travers de mesures d’intéressement financier à l’installation des jeunes praticiens libéraux. Mais surtout, le gouvernement entend développer la télé-médecine et proroge d’un an des dispositifs visant à permettre des consultations à distance … Ces mesures ne répondent évidemment en rien à l’enjeu des déserts médicaux et au hiatus entre la liberté d’installation libérale et la nécessaire présence médicale sur le territoire. Plus que jamais, nous rappelons qu’il y a urgence à promouvoir une médecine de centre de santé, particulièrement en zones rurales ou défavorisées, permettant l’exercice d’une médecine salariée de haut niveau dans des centres pluridisciplinaires axés autour d’une prise en charge décloisonnée des patients. Sur ce point, la LFSS reste malheureusement muette.

Notons toutefois que des mesures intéressantes en faveur de la prévention sont initiées, en particulier dans le domaine dentaire (amélioration du dispositif MT dents à destination des enfants, revalorisation d’actes …). Cela dit ces améliorations cosmétiques ne risquent pas de rendre caduc le constat affligeant de la Cour des comptes qui conclut au désengagement des pouvoirs publics dans la politique de soins dentaires. Ainsi, rien n’est prévu, en dehors de la revalorisation des actes prophylactiques pour régler le problème structurel de santé dentaire en France et l’affligeante modicité de la prise en charges des soins prothétiques et d’orthodontie.

Un effort de prévention est enfin mis en exergue dans la foulée de la loi Touraine de modernisation du système de santé. Ainsi, retrouvons-nous pêle-mêle des mesures tièdes en faveur de la nutrition (consommation de soda, réduction des sucres dans les aliments commercialisés dans les DOM…), des initiatives timides mais intéressantes dans le domaine des conduites addictives (tabac, drogues …) ou des renforcements de la détection du VIH. Nous saluons en particulier, et en toute honnêteté l’ouverture des premières salles de consommation à moindre risque dans quelques grandes agglomérations, en dépit des oppositions politiques indécentes. Précisons toutefois que l’initiative est somme toute extrêmement circonscrite et que la France accuse un retard de près de 10 ans par rapport à ses voisins européens en matière de prévention des risques sanitaires liés à la toxicomanie, laquelle relève toujours d’un traitement pénal aussi inepte qu’inutile que le gouvernement n’a nullement cherché à atténuer.

Au total, une enveloppe de 227 millions d’euros supplémentaire est mise à disposition des agences régionales de santé dans le domaine de la prévention. Rappelons toutefois que les dépenses de prévention représentent à peine 3% de l’ensemble des dépenses de santé en France et ces 227 millions représenteront peu ou prou 0,10 % des dépenses totales de l’assurance maladie. C’est certes mieux que rien mais il y a peu de probabilités que les mesures prévues modifient la tendance et s’approchent d’une véritable plan cadre de médecine préventive incluant à la fois une revalorisation du rôle des acteurs essentiels de prévention (médecine du travail, PMI, planning familial, centre de médecine préventive etc…) et une orientation volontaire dans le domaine de la santé environnementale que nous appelons ardemment de nos vœux : qualité alimentaire et réduction de l’utilisation des pesticides, réduction des toxiques utilisés dans l’industrie, renforcement de la santé au travail, accès à une contraception gratuite et adaptée aux patientes …

La politique familiale

La LFSS ne comportera pas de mesures phares en matière de politique familiale. Il faut dire qu’une réforme d’ampleur a été mise en œuvre en 2013, qui a mis fin notamment à l’universalité des allocations familiales. ⁽¹⁾L’UFAL a eu l’occasion de s’exprimer à de nombreuses reprises à ce sujet pour dénoncer cette réforme qui accélère la stratification des droits sociaux des français et ce, en dépit des efforts très ciblés à l’endroit des plus pauvres. Le Gouvernement pousse le cynisme jusqu’à présenter ce plan de 2 milliards d’euros d’économies sur la politique familiale en mesure de justice sociale, soit…

La LFSS comporte toutefois trois mesures intéressantes dans le domaine du soutien à la monoparentalité : elle confirme la création d’une agence nationale de recouvrement des pensions alimentaires et lui confie de nouvelles mesures de soutien à la monoparentalité en sus de la mise en œuvre de la garantie des impayés de pension alimentaire (GIPA) en vigueur depuis 2016. ⁽²⁾Ainsi, la LFSS 2017 prévoit que :
les victimes de violences pourront bénéficier sur décision judiciaire de l’intermédiation de l’agence, qui percevra directement les pensions auprès de l’ancien conjoint pour les reverser aux personnes ;
l’agence pourra sécuriser le montant des pensions et en assurer le recouvrement en cas d’impayé ultérieur en donnant force exécutoire aux accords fixant le montant de la pension alimentaire ;
les personnes victimes d’impayés de pensions alimentaires et vivant de nouveau en couple ou ayant des enfants majeurs pourront demander l’accompagnement de l’agence au même titre que les parents isolés.

Précisons que la GIPA n’est rien d’autre qu’une amélioration à la marge de l’Allocation de soutien familial versée aux familles monoparentales par les Caisses d’Allocations familiales depuis des décennies. En outre, la mise en place d’une agence nationale occulte le fait que les Caf exercent depuis des décennies une mission de recouvrement des pensions alimentaires auprès des parents défaillants. Par la création de cette agence, le gouvernement désavoue le réseau des caisses d’allocations familiales et impose une organisation …qui n’est rien d’autre que celle mise en œuvre par les Caf d’ores et déjà mobilisées sur le sujet. En réalité, le gouvernement s’immisce pour la première fois dans l’organisation-même des missions des Caf et affirme une volonté d’étatisation complète de la Sécurité sociale, jusque dans son fonctionnement. Voila le véritable caractère novateur de cette mesure…

Des Caisses de sécurité sociale en situation critique

Les bénéficiaires de la Sécurité sociale l’ignorent souvent, mais la Sécurité sociale tient pour beaucoup au professionnalisme et au dévouement des personnels qui œuvrent au quotidien dans les organismes sociaux, lesquels ne sont ni fonctionnaires, ni tout à fait salariés. Alors que les dépenses de fonctionnement représentent moins de 4 % de l’ensemble des dépenses, les économies de gestion demandées depuis 15 ans aux organismes de Sécurité sociale atteignent des proportions considérables. Les effectifs salariés sont ainsi passés de 180 000 salariés en 2004 à 148 000 aujourd’hui. Pour autant, les Caisses sont confrontées à des évolutions réglementaires incessantes et intervenant à un rythme accéléré, tout en évoluant dans un cadre procédural de plus en plus contraignant en raison des exigences de certification  par la Cour des Comptes. Le cas de la branche famille est assez éloquent : depuis 2015, les Caf ont dû absorber notamment, uniquement avec des renforts à durée déterminée, la modulation des allocations familiales, la mise en œuvre de la prime d’activité, la réforme des aides aux logements, la réforme de l’allocation de rentrée scolaire, la mise en œuvre de la politique d’accueil du jeune enfant … En 2017, une réforme d’ampleur des minima sociaux s’annonce par ailleurs. Et ce, en sus, des 30 législations familiales existantes et des politiques d’action sociale à gérer au quotidien, le tout dans un contexte de réformes permanentes, complexes et défavorables aux bénéficiaires qui durcissent les relations avec les usagers. Le gouvernement peut toutefois d’enorgueillir d’avoir atteint un montant d’économies cumulées d’1,7 milliards d’euros sur les dépenses de fonctionnement de la Sécurité sociale mais au prix d’un malaise généralisé des salariés et des usagers.

La LFSS 2017 annonce sur ce point la couleur des futures négociations des Conventions d’Objectifs et de Gestion régissant les rapports entre Sécurité sociale et les différentes branches de la Sécurité sociale. Le mouvement d’économies ne connaîtra en toute hypothèse aucune pause en 2017. Pis encore, les efforts demandés auront pour conséquence vraisemblable de modifier l’organisation  territoriale des organismes de Sécurité sociale au prix d’un éloignement décisionnel des organismes des besoins des populations et d’une réduction de l’effort d’aménagement territorial auquel les Caisses de Sécurité sociale contribuent pourtant de manière centrale depuis des décennies.